2016年12月　WHO　（原文〔英語〕へのリンク）

• マラリアは、寄生虫（原虫）によって起こされる生命を危うくする疾患で、原虫を保有する雌のハマダラカに刺されることで人に感染します。
• 2015年には、91の国と地域でマラリアが流行していました。
• マラリアは予防も、そして治療もできる疾患です。また、絶え間ない努力がたくさんの地域でマラリアの脅威を激減させています。
• 地球上で、2010年から2015年までに、マラリアの発生数（新規患者の割合）は21%減少しました。同期間に、世界では、マラリアでの死亡率が全ての年齢において29%、5歳未満の子どもでは35%低下しました。
• サハラ以南のアフリカでは、世界のマラリアの脅威が不均衡に高い割合を占めています。 2015年において、マラリア患者の90％、マラリア死亡者の92％がこの地域に住んでいました。

　マラリアはマラリア原虫（Plasmodium）という寄生虫によって引き起こされる疾患です。原虫は、「マラリア・ベクター」と呼ばれ、原虫を保有する雌のAnopheles mosquitoes（ハマダラカ）に刺されることで人に広がります。人にマラリアを引き起こす原虫は5種類で、熱帯熱マラリア原虫と三日熱マラリア原虫が生命に最も大きな危険をもたらせます。

• 熱帯熱マラリア原虫（Plasmodium falciparum）は、アフリカ大陸で最も感染率の高いマラリア原虫です。世界で最も多いマラリアに関連する死亡の原因です。
• 三日熱マラリア原虫（Plasmodium vivax）は、サハラ以南の多くの国で主流となるマラリア原虫です。

　マラリアは急性熱性疾患です。（マラリアへの）免疫をもたない人では、感染した蚊に刺されて7日（通常は10日～15日）以上経過してから発症します。初発症状（発熱、頭痛、悪寒、嘔吐）は軽く、あまりマラリアとは気づきません。（しかし）熱帯熱マラリアは、24時間以内に治療しなければ、重症化し、しばしば死に至ります。

　子どもの重症マラリアでは、高度の貧血、代謝性アシドーシスに伴う呼吸窮迫、脳マラリアの何れか1つ以上の症状が頻繁に現れます。成人では、しばしば多臓器不全も起こします。マラリアの常在地域では、（人に）部分的な免疫ができていて、不顕性の感染を起こしていることもあります。

　2015年において、世界の人口のおよそ半数がマラリアのリスクに曝されていました。ほとんどのマラリア患者と死亡者はサハラ以南のアフリカで発生しています。しかし、アジアやラテンアメリカ、また、数は少ないですが、中東でも感染が起きています。2015年には、91の国と地域でマラリアの伝播が続いていました。

　いくつかの集団では、他の人たちよりも、マラリアの感染および重篤な状態への発展のリスクがかなり高くなります。これらは、乳幼児および5歳未満の子ども、妊婦、HIV/AIDS患者、並びに免疫力を持たない移住民や移動民および旅行者などです。国におけるマラリア感染の制御計画では、特異な状況に配慮して、マラリア感染からこれらの集団を守る特別な対策を取ることが必要です。

　2016年12月に発表されたWHOの最新の情報によれば、2015年には2億1,200万人のマラリア患者と42万9,000人のマラリア死亡者が推定されました。

　2010年から2015年までに、世界でマラリアの発生率は37％減少しました。また、この期間中に、マラリアの死亡率は29％減少しました。2001年以降、世界で推定680万人がマラリアによる死から逃れることができました。

　サハラ以南のアフリカでは、世界のマラリアが不均衡に高い割合での脅威となっています。 2015年には、マラリア患者の90％、マラリア死亡者の92％がこの地域に住んでいました。主にサハラ以南のアフリカにある13か国では、世界のマラリア患者の76%、マラリア死亡者の75%を占めていました。

　マラリアが活発に感染伝播する地域では、特に5歳以下の子どもが感染症や病気に罹りやすく、死ぬことも多くなっています。マラリアによる全死亡者の3分の2以上（70％）が、この年齢層で発生します。世界では2010年から2015年までの間に、マラリアで死亡する5歳未満の子どもが29%減少しました。それでも、マラリアは2分に1人の子どもの命を奪い、この5年では子どもの大きな死亡原因となっています。

　多くの場合、マラリアは雌のハマダラカ属の蚊に刺されることで感染伝播します。ハマダラカ属には400以上の異なる種類があり、（そのうち）マラリアを媒介する重要な蚊は約30種類です。この重要とされる媒介蚊は全種類が夕暮れから明け方に刺す活動をします。その感染伝播の強さは、原虫の種類、媒介する蚊、宿主である人、および環境が関係する要因に依存します。

　ハマダラカ属の蚊は水中に生み付けられた卵から幼虫に孵化し、最終的に成虫の蚊として発生します。雌の蚊は卵に栄養を与えるための栄養源として血液を求めます。それぞれの種のハマダラカは、それぞれが好む水生生息域を持っています。例えば、ある種類は熱帯地域の国で雨期に豊富にある水たまりや家畜の蹄跡のような小さく浅い新鮮な水を好んで産卵します。

　（蚊の体内で原虫が成熟するのに十分な時間ができるため）蚊の寿命が他よりも長い地域や人間の血液を他の動物よりも好んで吸血する蚊が生息する地域では、マラリアの伝播はさらに深刻になります。アフリカでは、媒介する蚊の寿命が長く、人の血液を好んで吸血します。これが、世界のマラリア患者の90%近くがアフリカにいる大きな理由です。

　感染伝播は、降雨パターン、気温や湿度など、蚊の個体数や生息に影響を与える気候環境からも影響を受けます。多くの地域では、感染伝播が季節性で、ピークは雨期とその直後にみられます。人々がほとんどまたは全くマラリアに対して免疫を持たない地域では、突然に気候や他の条件が感染伝播に有利な条件に傾いたときに、マラリアが流行することがあります。また、（マラリアへの）免疫の低い人々が仕事を求めてマラリアの流行地域に来たときや難民となって移住してきたときにも、彼らは感染することがあります。

　（マラリアに対する）人の免疫、特にマラリアが中等度から高度に流行している地域では、成人の免疫がもう一つの重要な要素となります。長年、マラリアに曝されていると部分的に免疫ができます。その免疫は完全に（マラリアを）防御することはできませんが、重症化するリスクを下げることができます。このため、アフリカでのマラリアによる死亡者は、ほとんどが（免疫をもたない）子どもです。一方、感染伝播が少なく、人が免疫をほとんど持たない地域では、すべての年齢層に（感染の）リスクがあります。

　マラリア伝播を防ぎ減らす有力な方法は、媒介する蚊の駆除です。もし、特定の地域で媒介蚊の駆除への介入の実施率が十分に高い状態であれば、防蚊対策は地域社会を横断して協議されることになります。

　WHOは、マラリアのリスクのあるすべての人々に対して、効果的に媒介する蚊を駆除してマラリアから保護することを勧めています。殺虫剤処理の蚊帳と屋内残留殺虫剤噴霧という媒介蚊を駆除する2つの方法は、幅広い環境で効果があります。

　長時間持続性殺虫ネット（LLINs）は、公衆衛生上の計画において好ましい様式の殺虫剤処理の蚊帳です。WHOは、ほとんどの環境に対しマラリアの危険のあるすべての人々にLLINを普及させることを進めています。これを達成させる最も経済効果の高い方法は、すべての人が平等にLLINsを利用できる環境を確保するための方法、即ち、LLINsを無料で提供することです。並行して、マラリアに対するリスクのあるすべての人々が確実に毎晩LLINの中で眠り、その蚊帳が適切に維持されるためには、行動変容を効果的に行う地域社会の戦略が必要とされます。

　屋内残留殺虫剤噴霧（IRS）はマラリア伝播を急速に抑えることに威力のある方法です。目的とされた地域で少なくとも80%の家屋に噴霧が行われれば、十分に威力を発揮することが確認されています。屋内での噴霧は、使用される殺虫剤や噴霧される場所の表面の形状にもよりますが、3～6か月間効果を持続します。ある種の環境では、マラリア流行の全期間中、地域集団を守るために複数回の巡回噴霧が必要とされます。

　抗マラリア剤は、マラリア予防にも使われます。渡航者は、予防内服によってマラリアを予防することができます。これは血中でのマラリア感染を押さえ込むことで、発症を予防します。また、WHOは、感染の伝播が中等度から激しい地域に住む妊婦に対して、妊娠で初めての検診の後、定期検診時に毎回サルファドキシン・ピリメサミンを間欠的に予防内服することを推奨しています。同様に、アフリカの感染伝播が激しい地域に住む乳幼児にも、定期の予防接種と並行して、サルファドキシン・ピリメサミンを間欠的に3回予防投与することを推奨しています。

　2012年に、WHOは、アフリカのサヘルの一部の地域に対し、マラリア予防のさらなる戦略として、季節に合わせて抗マラリア薬を予防内服することを推奨しました。この戦略では、5歳未満の全ての子どもに対して、感染伝播が激しく起きる季節に、アモジアキンとサルファドキシン・ピリメサミンを毎月投与することになっています。

　今日まで、マラリア制御におけるほとんどの成功例は、媒介する蚊の駆除によるものです。媒介する蚊の駆除には、主に、ピレスロイド剤が使われています。現在、ピレスロイド剤は、ITNsやLLINsで使用が推奨されている唯一の殺虫剤です。

　近年、多くの国でピレスロイド剤に耐性を獲得した蚊が出現してきました。地域によっては、公衆衛生上で使用される4種類の殺虫剤のすべてに耐性を獲得した蚊も発見されています。幸い、この耐性の獲得は、効果の減弱に影響することは極めて稀であり、LLINsとIRSは、ほとんどすべての場所で依然として高い有効性を維持しています。殺虫剤への耐性を管理するひとつの方法として、屋内残留殺虫剤噴霧（IRS）において種類の異なる殺虫剤を順に使用していくことが推奨されています。

　しかし、サハラ以南のアフリカ各国とインドのマラリア流行地域では、マラリアの感染伝播が激しく殺虫剤に対する耐性も広範で報告されているために、重大な懸念を引き起こしています。蚊帳の中に2種類の異なる殺虫剤を使用することは、殺虫剤耐性の進展と拡散のリスクを低下させる機会を設けてくれます。（したがって）このような新しい蚊帳の開発は優先事項となります。IRSと蚊帳の両方において、いくつかの有望な製品が開発段階にあります。

　殺虫剤耐性の確認は、すべての国でのマラリア制御対策において媒介する蚊の駆除を最も効果的に行うための必須項目です。IRSに使用する殺虫剤の選択は、常に、直近の、その地域における標的となる媒介蚊の感受性の情報に基づくべきです。

　殺虫剤耐性の脅威に対して世界規模で迅速かつ協調して対応するために、WHOは、幅広い関係者とともに「マラリアを媒介する蚊の殺虫剤耐性を管理するための世界計画（GPIRM）」の策定を進めて、2012年5月にこれを公表しました。

　マラリアの早期診断と早期治療は、疾患を減少させ、死亡を未然に防ぎます。これはマラリアの感染伝播の減少にもつながります。最も良い治療法は、アルテミシニン併用療法を基軸とする併用療法（ACT）です。特に熱帯熱マラリアには有効です。

　WHOは、マラリアが疑われる症例には全例、治療の前に寄生虫学的検査（顕微鏡検査または迅速診断検査）を用いて確定診断することを推奨しています。寄生虫学的検査は30分以内に結果が得られます。症状のみで診断して治療することは、寄生虫学的検査ができないときに限られるべきです。さらに詳しい推奨内容が、2015年4月発行された"マラリア治療のガイドライン（第3版）"に記載されています。

　抗マラリア剤への耐性は常に問題となっています。前世代の薬剤であるクロロキンやスルファドキシン－ピリメサミンに対する耐性熱帯熱マラリアは、1950年代と1960年代に広がり、マラリアの感染制御のための努力を蝕み、子どもが生存の恩恵を得ることから逆行させました。

　WHOは、抗マラリア薬耐性を定期にモニタリングすることを推奨し、各国がこの重要な活動領域への取り組みを強化することを支援しています。

　アルテミシニン併用療法（ACT）には、アルテミシニンと併用薬とが含まれています。近年、アルテミシニン耐性の原虫が大メコン圏のカンボジア、ラオス、ミャンマー、タイ、ベトナムの5か国で報告されています。研究では、アルテミシニン耐性がこの圏内の多くの地域で独自に出現していることが確認されています。

　2013年に、WHOは大メコン圏でアルテミシニンに対する耐性に対する緊急対策（ERAR）を始めました。ここでは、薬剤耐性原虫の拡散を含む高度な（耐性の蚊の）駆除計画や、マラリアのリスクのあるすべての住民に救命用の器具の提供を実施します。しかし、この計画の活動中でさえ、独自に新たな地域で新しい耐性が現れています。並行して、いくつもの地域で、ACT併用薬に対しても耐性の報告が増えてきました。変化するマラリアの状況に、新しい対策が必要となってきました。

　このため、2014年9月にWHOのMalaria Policy Advisory Committee（マラリア対策推進会議）は、2030年までに地域から熱帯熱マラリアのマラリア原虫を撲滅するという最終目標の採択を勧告しました。2015年5月の世界保健総会で、WHOは大メコン圏でのマラリア撲滅戦略（2015-2030）を開始しました。それは、この地域のすべての国から支持されました。WHOからの技術指導の下、大メコン圏のすべての国で、その国のマラリア駆除計画が作成されました。支援組織と共に、これまでのERARの中枢を置きかえて主導する新しいマラリア駆除活動を通して、WHOは撲滅に取り組む国に支援を続けていきます。

　サーベイランスには、疾患の調査および計画推進の調査と、受けとったデータに基づく活動そのものが含まれます。現在、マラリアに大きな脅威を持つ多くの国でサーベイランスの機能が弱まってきており、疾患の分布や傾向を評価する状態になく、適切な対策を立て、流行に対処することが困難となっています。

　効果的なサーベイランスは、マラリア撲滅への道筋において全ての時点で必要となります。以下の計画を組み入れることにより、強力なマラリア・サーベイランスが撲滅計画を最適化します。

• それぞれの国または地域において、マラリア疾患の脅威に見合った国内および国際的な人的・物的資源の投入を提唱すること
• 最大限可能となる公衆衛生上の効果を得るために、最も必要される集団に、最も効果的に人的・物的資源を割り当てること。
• 計画が予想どおりに進んでいるかどうか、介入の規模や組み合わせの調整が必要かどうかを定期的に評価すること
• 提供された資金に見合う効果について説明し、全国民および選ばれた代表者並びに受領者に資金に見合う価値を得ているかが判断できるようにすること
• プログラムの目的が満たされているかを評価し、その結果、より効率的かつより効果的に計画が実施されるように活動したことを検討すること

　より強固なマラリアのサーベイランス・システムの構築は、流行と再燃の防止、進行状況の追跡、そして、政府と世界中でマラリアに対し対処できる地域社会を維持するために、流行地域で適時にかつ効果的にマラリア対策を可能にする上で必要とされています。

　マラリアの撲滅は、特定された地図上の地域で蚊によるマラリアの感染伝播がない、即ち、その地域での（患者の）発生がないことと定義されています。対策の継続は、感染伝播の再発を防止するために必要です。

　マラリアの根絶は、意図した努力の結果として、マラリア原虫種によって起こされる人のマラリアが世界中で発生しなくなることと定義されています。根絶が達成された時には、これ以上の介入が必要なくなります。

　特定の国の（撲滅における）進捗の速度は、その国の生物学的な要因、環境、社会、政治、人口統計、経済力など、その国の健康保健体制の強さやマラリア対策への投資レベルなど多くの要因に依存します。

　マラリアの感染伝播が強い又は中程度の国では、国のマラリア対策計画がマラリアの感染者と死亡者の減少が最大の目標となります。

　各国がマラリア撲滅に近づく上で、監視体制の強化は、確実に、全ての感染症を発見し、治療し、各国のマラリア感染者の登録を報告することに役立ちます。マラリアと診断された患者は、患者自身の健康のために有効な抗マラリア薬で治療し、社会へのさらなる感染伝播を防ぐべきです。

　マラリア感染者ゼロを最低3年間継続した国には、マラリア撲滅に対するWHOの認定申請をする資格ができます。最近では、マラリアを撲滅した国として、7か国がWHO事務局長から認定されました。アラブ首長国連邦(2007)、モロッコ(2010)、トルクメニスタン(2010)、アルメニア(2011)、モルディブ(2015)、スリランカ（2016）、カザフスタン（2016）です。

　現在、マラリアもしくは人の寄生虫に対し承認されたワクチンはありません。RTS、S/ AS01として知られる熱帯熱マラリア原虫に対するワクチン研究のひとつが最も進んでいます。このワクチンは、アフリカの7か国で大規模な臨床試験で評価され、2015年7月に欧州医薬品庁から肯定的な意見を受けました。

　2015年10月には、WHOの2つの諮問グループが、アフリカ諸国の限定された被験者でRTS、S/ AS01に対する臨床試験の実施を推奨しました。WHOは、これらの推奨を受けて、世界初のマラリアワクチン開発に対する次の段階として、臨床試験を推進することの必要性を強く支持しています。

　2016年11月に、WHOはパイロット・プロジェクトでのRTS、Sワクチン使用がサハラ以南のアフリカの3か国に拡げられると発表しました。現在、プログラムの第1段階に対する資金が確保されており、予防接種は2018年から始まることになっています。安全性と有効性が認容可能であれば、これらのパイロット・プロジェクトはワクチンをより広い地域に配給する道を開くことができます。

　2015年5月に世界保健総会で採択された2016-2030年のマラリアに対するWHOグローバル技術戦略では、すべてのマラリア流行国に対する技術的な枠組みが提供されています。これは、マラリアの感染制御と撲滅に取り組む国と地域計画を導き、支援するためのものです。

　その戦略は大胆に、しかし達成可能な世界の目標として設定されています

• 2030年までに少なくともマラリア患者の発生率を90％減少させること
• 2030年までに少なくともマラリアの死亡率を90％減少させること
• 2030年までに少なくとも35カ国でマラリアを排除すること
• マラリア非流行国すべてでマラリアの再燃を防ぐこと

　この戦略は、70の加盟国から400人以上の技術専門家が参加し、2年間の幅広い協議の過程を経て、作成されました。これは3つの柱に基づいています。

1. １．マラリア予防、診断、治療へ向けて世界中で利用環境を確保すること
2. ２．マラリアの撲滅とマラリアのない状態の達成に向けた取り組みを加速すること
3. ３．介入の軸となるマラリアサーベイランを変革していくこと

　WHO世界マラリア計画（GMP）は、マラリアの感染制御と排除に導くことに対して以下の方法で責任をもって取り組んでいます。

• 根拠に基づく規範、標準的な方法、政策、技術的な戦略、ガイドラインを設定し、議論し、推進すること
• 世界の進捗状況を独立に評価すること
• 対応能力の確立、組織強化、サーベイランスへの取り組みを推進すること
• マラリアの感染制御と排除に対する脅威を見極め、新たな地域でもこの活動を行うこと

　世界マラリア計画（GMP）は、開かれた推薦手続の中で任命された世界中のマラリア専門家15のグループで構成され、マラリア政策の諮問委員会（MPAC）の事務局から支援され、助言を受けています。マラリア政策の諮問委員会は、年2回開催され、マラリアの感染制御と撲滅のために推奨される政策をWHOに進言しています。諮問委員会の役割は、透明性と信頼性のある責任をもった政策決定への過程の一部として、戦略的な助言と技術的な考え方を提供することにあり、それはマラリアの制御と排除に関することのすべてに及びんでいます。

WHO.Fact sheet, Media Centre.Reviewed December2016
Malaria
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/index.html