@ 予防接種に関する申請書
A 証明書発行手数料 880円分の収入印紙
・申請書には貼付しないでください
・超過金額分の返納はできません。収入印紙が880円を超える場合は
「B黄熱予防接種手数料の超過納付書」をご記載ください。
C パスポートの写し(顔写真・氏名が分かるページ)
D 黄熱予防接種国際証明書の原本(現在所持している方のみ)
E 氏名など記載事項変更の場合は変更前のパスポートの写し、
又は戸籍抄本の写し
原則、本人からの申請と受け取りですが、本人が病気やけが、海外に滞在中など、
やむをえない事情と判断される場合は、代理申請及び受け取りを行うことができます。
代理人の方が申請される場合は下記書類も追加でご準備ください
F 委任状
G 代理人の住所の分かる身分証明書のコピー(運転免許証・マイナンバーカードなど)
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B黄熱予防接種手数料の超過納付書 | |
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F委任状 | |
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〒812-0031
FAX 092-291-4096
(検疫)TEL 092-291-4101
(食品)TEL 092-271-5873