お電話にて再交付依頼を受けましたら、広島大学病院での接種の記録を確認後、申請書等を送付いたします。

※申請書は下記ボタンからもダウンロード出来ますが、必ず当所に再交付依頼の電話をいただいてからダウンロードして下さい。

予防接種に関する申請書｜再交付用

※収入印紙は申請書に貼らずに、下記「手順３」にて同封して下さい。

お手元の「予防接種に関する申請書」に「申請書の記入例」を参照し、必要事項をご記入下さい。

当所に、以下のものをご返送下さい。

1. 予防接種に関する申請書
   （手順2でご記入頂いたもの）
   
   
2. 返信用の封筒（要：返信用切手）
   返信用封筒は「長形３号以上」で「返信用切手を貼付」し、返信用封筒に「住所と名前をご記入」願います。
   

   【返信切手例】
   ●通常郵送の場合⇒　定形郵便物（25g以内）※国内料金表はこちらから
   ●お急ぎの場合⇒　定形料金＋速達　※速達料金はこちら
   ●確実にお届けする場合⇒　定形料金＋簡易書留　※簡易書留料金はこちら

   
   
3. 880円分の収入印紙（日本政府発行）
   証明書を交付する手数料です。必ず釣銭が発生しないよう同封して下さい。
   注）880円を超えた収入印紙を同封された場合、超過分の返金はできません。
   　　やむを得ず、超過分が発生する場合は、以下の権利放棄書を必ず提出願います。
   
   

   超過分手数料の権利放棄書｜収入印紙

   
   
4. パスポートのコピー
   （名前のアルファベッド綴りと生年月日を確認するため）
   ※改姓のために再交付される方のみ、旧姓の黄熱証明書も同封して下さい。
   
   
5. 現在所有している黄熱証明書
   （改姓など、記載事項変更の場合は、現在お持ちの証明書を同封して下さい。）

当所に上記書類が届きましたら、証明書を交付し郵送いたします。

また、再交付手続きをされる方が、証明者本人でない場合、委任状が必要となります。
委任状は下記からダウンロードして頂き、必要事項をご記入のうえ、ご持参ください。

委任状｜再交付手続き用