デンマーク、英国、ドイツ、オランダ、ノルウェー、スウェーデンにおけるエジプトから帰国した渡航者でのA型肝炎の増加 2012年11月～2013年3月

2013年4月25日Eurosurveillance（原文〔英語〕へのリンク）

2012年11月以降、ヨーロッパの数か国において、エジプトから帰国した渡航者でA型肝炎の患者数が増加しました。4月24日現在、エジプトの様々な地域に渡航した者で、2012年11月1日以降に発症したA型肝炎の患者数は80人と報告されています。ノルウェーの4人、オランダの6人、英国の5人のA型肝炎ウイルスのRNAシークエンスは同一でした。筆者は、患者数が増加しているため、A型肝炎の常在国への渡航者に対する予防接種の推奨を強化する必要があると提案します。

2013年1月以降、ノルウェーの感染症サーベイランスシステムで、A型肝炎の潜伏期間内（感染後2週間から6週間）にエジプトへの渡航歴のあるA型肝炎患者が6人報告されました。例年、ノルウェーでは、エジプトに渡航歴のあるA型肝炎患者は1名です。6人のうち4人の患者のウイルスが亜型解析され、同じ1Bという亜型でした。4月15日、ノルウェーの公衆衛生研究所は、他の国でも同時期にエジプトへの渡航歴があるA型肝炎患者の増加がないか、疫学情報共有システム（Epidemic Intelligence Information System: EPIS）を通じて至急の照会をしました。同時に、ノルウェーの患者4人から検出されたウイルスのゲノムシークエンス（VP1とVP1/P2AのN末）が共有されました。初めに、4か国（デンマーク、ドイツ、オランダ、スウェーデン）がエジプトへの渡航歴のあるA型肝炎患者が増加したと返答しました。4月19日にヨーロッパの早期警告・対応システム（European Commission Early Warning and Response System: EWRS）を通じて警告が出されました。その後、英国でも渡航者におけるA型肝炎患者の増加が報告されました。欧州連合（EU）と欧州経済領域（EEA）の中でエジプトへの渡航者におけるA型肝炎患者が報告された国を特定し、患者の渡航歴を比較し、様々な国からの渡航者に共通の感染源となり得るものを特定するために、複数の国での調査が開始されました。

ヨーロッパでのA型肝炎の罹患率は、衛生状態や住環境の向上により、1996年には人口10万人当たり15.1でしたが、2006には人口10万人当たり3.9と減少しました。しかし、A型肝炎の伝播が減少したことにより、感受性者が増加し、最近数年間で数回の集団感染があり、特に、エジプトを訪れたヨーロッパの渡航者で発生しました。エジプトは、世界の中でA型肝炎の疾病負荷が最も高い国の1つであり、A型肝炎ウイルスの系統は、ほとんどが1Aと1Bに属します。最近の研究で、汚水や人でのA型肝炎ウイルスが存在し、エジプトで広域にウイルスが循環していることが示されています。エジプトは、ヨーロッパの多くの国で渡航者に人気のある目的地です。渡航者の予防接種に対する助成や定期の予防接種に位置づけられていることは稀ですが、一般的には、エジプトへ渡航するすべての者にA型肝炎の予防接種が推奨されます。

A型肝炎は、EU/EEAのすべての国で、報告が義務づけられています。デンマーク、ドイツ、オランダ、ノルウェー、スウェーデンでは、年齢、性別、予防接種歴、渡航先が報告内容に含まれています。英国では、同じ情報が記録されますが、予防接種歴と渡航先は例外で、地域の公衆衛生サーベイランスの中で集められます。デンマークでは、地域の検査診断施設でIgM抗体陽性となった検体はすべて、サーベイランスの目的で国立血清学研究所に送られ、シークエンス解析が行われます。ノルウェーとオランダの公衆衛生研究所では、集団感染が疑われるなど、必要に応じて、シークエンスを比較するために検体が解析されます。スウェーデンとドイツでは、亜型解析は通常は行われません。英国では、強化サーベイランス計画の一環として、IgM抗体が陽性となった血清検体は亜型解析とシークエンス解析が行われます。

疑い患者は、下記のすべてを満たす者と定義されます。

1. 1）症状のある（あった）人
2. 2）発症時にA型肝炎ウイルスに対するIgM抗体が陽性であるか、（発症日が明らかでない場合は）2012年11月1日以降に検査してA型肝炎ウイルスに対するIgM抗体が陽性
3. 3）発症日または（発症日が明らかでない場合は）検査日の2週間から6週間前までの間にエジプトへの渡航歴のある者
4. 4）他に既知のA型肝炎ウイルスへの暴露がない者

確定患者は、疑い患者で、RNAのシークエンスがノルウェーの集団感染のシークエンスと合致した者と定義されます。集団感染で検出された亜型およびシークエンスと合致しないA型肝炎患者は除外されます。亜型やシークエンスが異なった疑い患者は、この時点で除外されます。

4月24日現在、エジプトの様々な地域に渡航した者で、2012年11月以降に発症したA型肝炎の患者数は80人が報告されています。患者のうち49%は男性でした。また、患者の年齢は、3歳から76歳でした。発症日は、2012年第44週（10月29日から11月4日）から2013年第15週（4月8日から4月14日。患者の報告数は数回の波がみられ、ピークは2013年第6週（2月4日から2月10日）でした。集団感染のウイルス系統と同一の英国、オランダ、ノルウェーの患者は第5週と第13週に集積していました。患者は主にシャルム・エル・シェイク（Sharm-El-Sheik）とハルガダ（Hurghada）に渡航しており、遺伝子の亜型によって関連づけられた患者は両地域への渡航を報告しました。

ノルウェーでは、臨床情報、渡航歴、食事をした場所に関する情報を収集するために指定された短い質問票を用いて、6人の患者すべてに聞き取り調査が行われました。患者のうち5人は同じ旅行会社の企画でシャルム・エル・シェイクを旅行しましたが、宿泊したホテルは2か所に分かれていました。別の1人は、別の旅行会社の企画でハルガダを旅行しました。患者のうち4人が入院しました。デンマークでは、ノルウェーで用いられたものと同様の質問票を用いて、7人の患者のうち5人の聞き取り調査が行われました。3人は同じ旅行会社の企画で、シャルム・エル・シェイクを旅行し、同じホテルに宿泊しました。別の1人もシャルム・エル・シェイクを旅行しましたが、別のホテルに宿泊しました。残りの1人は別の旅行会社の企画でハルガダを旅行しました。ノルウェーとデンマークの患者はいずれも、食事込みのプランまたは、ホテル内のレストランで食事をしており、ホテル施設以外では食事をしなかったか、ほとんどしなかったと答えました。現在、ホテル、航空機、旅行企画、食品など、患者の発生が報告されたすべての国で、患者の共通の感染源を調査するために複数の国での調査が検討されています。

ノルウェーの6人の患者のうち4人は、ゲノムシークエンスが同じでした。残りの2人はシークエンス解析されていません。ヨーロッパの食品由来ウイルスネットワーク（Foodborne Viruses in Europe network:FBVE network）とジーンバンク（Genbank）に登録されました。オランダは6人のシークエンスデータを得ましたが、すべてのデータでRNAシークエンスが一致し、集団感染の系統のVP1/P2A領域にある440ヌクレオシドで一致していました。英国では、5人の確定患者で、ノルウェーから報告されたシークエンスと一致したと確認されました。遺伝子解析によって、デンマークでは2人、英国では4人が除外されており、その数名はこの集団感染が発生した時期にエジプトに渡航歴がある1B系統のウイルスが検出されました。スウェーデンとドイツでは遺伝子解析が検討されています。

北欧、ドイツ、オランダ、英国では、1年間のA型肝炎患者の報告数は比較的少数です。数か国で同時に患者数が増加した場合には、遺伝子解析やシークエンス解析で、患者を国際的に関連づけられる可能性があります。しかし、多くの国は、このような解析を通常実施する水準ではなく、EPISとEWRSからの連絡の後、増加したと報告している国は少ないことの理由かもしれません。この集団感染について、特定の国の対応は、北欧でA型肝炎の集団感染が発生していることによる関心の高まりに起因したのかもしれません。また、対応している国の初期の反応は、冬季の寒冷な気候時の人々の渡航様式を反映しているのかもしれません。

エジプトへの渡航者すべてに対し、積極的に予防接種が推奨されていますが、ほとんどの患者は渡航前に予防接種を受けませんでした。デンマーク、英国、オランダ、ノルウェー、スウェーデンで予防接種歴が判明している患者はすべて、予防接種を受けていませんでした。ドイツでは、1人の患者は規定の回数の予防接種を受けたと報告して、予防接種によって免疫がつかなかった患者と考えられています。その他のドイツの患者で予防接種歴が判明している患者は予防接種を受けていませんでした。エジプトから帰国したヨーロッパの渡航者で患者報告数が増加していることから、ヨーロッパの公衆衛生当局は、流行地域、特にエジプトへの渡航者に対してA型肝炎ワクチン接種の推奨を強化することを検討すべきです。A型肝炎の予防接種は推奨されますが、英国以外では、渡航者の予防接種に対する助成や定期の予防接種に位置づけられている国はありません。英国では、A型肝炎ワクチンは、一般開業医によって、しばしば無料で提供されます。

計画された休暇や活動中に、A型肝炎に感染するリスクが低いと渡航者が認識していることが予防接種を受けないことの理由の一部であるかもしれません。ノルウェーとデンマークで聞き取り調査を行った患者はいずれも、食事込みのプランまたは、ホテル内のレストランで食事をしました。現時点では、A型肝炎の患者が、感染のリスクがあったかもしれないクルーズ、日帰り旅行、企画されたツアー、娯楽活動などの特別な行動に参加したかどうかについての情報は明らかではありません。公衆衛生当局は、渡航者が渡航前に必要な予防接種に関する情報の入手を担保するために、旅行会社にその保証を望むかもしれません。チケットをオンラインで予約する渡航者が増加しているので、予約時の自動で発行される注意事項が予防接種率を向上させる手段になるのではないかと考えられます。A型肝炎の発生率が高い国を訪問する渡航者で、特に貸切ツアーに参加する渡航者の知識の水準や行動に関する更なる調査によって、A型肝炎ワクチンに関する情報提供の対象を絞り込むことができ得ると考えられます。この情報収集は、複数の国での調査の次の段階の一部として計画されています。

EU/EEA内の複数の国における、エジプトへの渡航者でのA型肝炎の集団感染の調査は進行中であり、現時点では、患者数の増加の動態は不明です。現時点では、エジプト国内での、この集団感染に関連したA型肝炎ウイルスの系統の環境中の水準は不明ですが、患者で単一のシークエンスが検出されたことから、共通の感染があるのかもしれません。この仮説は、確定患者が2013年第5週から第10週の間に一時的に増加しているようであることからも、より強くなる可能性があります。2013年4月25日現在、13か国がEPISの至急の照会に対し、少なくとも1人は疑い患者に合致するかもしれず、調査した事例があると報告しました。著者は、集団感染に対応するチームとデータを共有するために、エジプトからの帰国者でA型肝炎患者が増加した国や、この報告で示したシークエンスが検出された国と連携したいと考えています。

Eurosurveillance, Volume18, Issue 17, 25 April 2013Rapid communications
Increase in hepatitis A in tourists from Denmark, England, Germany, the Netherlands, Norway and Sweden returning from Egypt, November2012to March2013
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20468

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