2017年03月29日更新 黄熱の発生報告 － スリナム
2017年3月28日にWHOから公表された情報によりますと、3月9日に、オランダ公衆衛生・環境省から黄熱患者1人がWHOに報告されました。患者はオランダ国籍の成人女性で、2月中旬から3月初旬にかけてスリナムを訪れていました。彼女は黄熱のワクチンを接種していませんでした。
報告の詳細
患者は、オランダのErasmus University Medical Center, Rotterdam(エラスムス・ロッテルダム大学医療センター)において、3日の間隔をおいて採取された2本の血清検体から、RT-PCR法検査によって黄熱と確認されました。黄熱ウイルスであることは、2017年3月9日にエラスムスの医療センターでPCR法検査と遺伝子配列の分析によって、ドイツ・ハンブルグにあるBernhard Nocht Institute for Tropical Medicine, Hamburg（ベルンハルト・ノヒト熱帯医学研究所）で標的の異なるPCR法検査によって確認されました。
この患者は、スリナムに滞在中、Paramaribo（パラマリボ）に宿泊し、Commewijne（コメウィン）地区のFrederiksdorpやPeperpot、Brokopondo（ブロコポンド）のBrownsbergといったパラマリボ周辺の観光スポットを訪れており、後者（ブロコポンド）での感染の可能性が最も高いと考えられています。彼女は、2017年2月28日に発症（頭痛と高熱）し、肝不全のために、2017年3月3日にオランダで大学メディカルセンターの集中治療室に入院しました。 現在、患者は重篤な状態です。
スリナムは、黄熱のリスクのある地域と考えられており、黄熱の感染伝播のリスクのある国のWHOのリストによれば、黄熱のリスクのある国から来訪する1歳以上の旅行者には、黄熱ワクチンの接種証明書の所持が求められています。WHOも、生後9か月以上のすべての旅行者に黄熱のワクチンを接種することを勧めています。これは、1972年以降、スリナムで黄熱が報告された初めての事例です。
公衆衛生上の取り組み
スリナムへの旅行歴を持つオランダ人黄熱患者が報告されたことが、さらなる調査への切っ掛けとなりました。この事例の（発生の）後、スリナム保健当局は、調査、並びに自国に潜在する流行に対応するためのいくつもの対策を実施しました。
- 住民の予防接種率を高めるためのワクチン接種活動を強化する。スリナムは、国のワクチン接種プログラムを継続し、ブロコポンド地区を重点的強化することにしています。Brownswegでは、接種率を上げるためのキャッチ・アップによるワクチン接種キャンペーンも実施されています。
- 検査施設の対応能力の強化を含めた疫学および昆虫学の視点からの監視を強化する。
- Brokopondo地区における媒介昆虫の駆除活動を実施する。
- 感染が疑われる地域では死亡したサルの調査を実施する。
- 地域住民を動員してネッタイシマカの繁殖地の除去（例、貯水槽/貯水タンクに覆いを被せるなど）を行う。
- 住民に注意を促すためのプレス・リリース（報道発表）を行う。
- BrownswegとPeperpot Resortにおける感染が疑われる地域の地図を作成する。
WHOのリスク評価
黄熱は、急速に広がり、免疫力のない住民に公衆衛生上の重大な影響を引き起こすことのできる急性出血性のウイルス疾患です。ワクチン接種は、感染を防ぐ最も重要な手段となります。
スリナムは、国内の（いくつもの）地域に黄熱が伝播するリスクのある国となっています。スリナムに旅行する前には、生後9か月以上のすべての旅行者がワクチン接種を受けておくことが推奨されています。スリナムでは、1歳以上のすべての旅行者に黄熱ワクチンの接種証明書が必要です。
スリナムは、2014年に1歳児に向けた定期の予防接種計画に黄熱の予防接種を組み入れました。全国での予防接種率は86%と見込まれますが、これは1歳児だけのことです。感染が常在する地域でワクチン接種を受けていない人々には、黄熱の感染への高いリスクがあります。
旅行に関連した今回の患者の（発生）報告は、国内で黄熱が地域的に伝播していることを考えるべき証拠となります。動物に対する衛生分野でも、さらに詳しい調査が必要です。
さらに、スリナムは、2017年1月以降に黄熱が流行しているブラジルと国境を接しています（過去30年間で、アメリカ大陸で最大規模の黄熱の発生）。
それぞれの国で発生した患者からの遺伝子配列の決定とその比較が、現在、分析されています。しかし、この患者はブラジルでの黄熱の流行とは関連性がなさそうです。
現在、南米は、人以外の霊長類および人での感染の事例数が周期に増加を繰り返しており、ワクチン接種を受けていない旅行者で、南米で感染が発生する地域からの帰国してくる人の数が増えていることは容易に予想できます。（黄熱の）免疫をもたない旅行者が、スリナムから黄熱ウイルスを伝播させる媒介昆虫が生息する国に黄熱を拡大させるリスクは低いと思われますが、（これを）排除することはできません。
現在、ブラジル、ボリビア、ペルー、コロンビア、エクアドルなど南米5か国で、黄熱ウイルスの活動が報告されています。この複数の国におよぶ黄熱ウイルスの活動は、野生の動物間で黄熱ウイルスが伝播することの増加と人へも（感染が）波及してくることを促進させるような広範な生態系の現状を反映しているのかもしれません。現在、ブラジル、ボリビア、コロンビア、ペルー、エクアドルおよびスリナムで発生している（ウイルスの）遺伝子配列の分析は、これらの国での患者が疫学的に関連しているのか、地域で拡大が続いている感染伝播とは関係なく複数のウイルスが独立して人に波及している現象を示しているのかの見解を示してくれるでしょう。
WHOからのアドバイス
ブラジルで黄熱のリスクがある地域を訪れることを予定する旅行者に、次のようなアドバイスを行っています。
- 旅行者は、少なくとも10日前に黄熱の予防接種を受けること。国際保健規則（2005年）の附則7に記載されているとおりに、WHOによって承認された黄熱ワクチンを単回投与することで、黄熱に対し保護することに十分な持続免疫が生涯にわたって得られます。
- 黄熱ワクチンの接種が禁忌の旅行者（9か月未満の乳児、妊娠中または授乳中の女性、卵に過敏性のある人、重度の免疫不全症候群を伴う人）または60歳以上の旅行者は、自身の健康を管理する専門家からアドバイスを受けておく必要があります。
- 蚊刺しを避ける対策をよくみておくこと
- 黄熱の自他覚症状に注意を払うこと
- 黄熱が伝播する地域の旅行中および帰宅後、特に、黄熱を媒介できる蚊が国内に生息する国に帰国した後にも、素早く医療施設を受診できるようにしておくこと
この患者の報告は、過去数十年間も患者が報告されていない国であっても、黄熱ウイルスに感染するリスクのある国を旅行する者には、黄熱のワクチン接種が重要であることを示しています。
そのため、WHOは、各加盟国に対し、（リスクのある）特定の国を旅行する者に対し黄熱ワクチンの接種を必須条件とすることと、黄熱への感染リスクのある国または地域を旅行するすべての者にその勧告を遵守させることを求めています（関連リンク：「黄熱ワクチンの接種要件と勧告、マラリアの発生状況、その他のワクチンの接種要件 －国および地域のリスト」を参照のこと）。（ウイルスを）媒介する蚊が生息する地域では、ウイルス血症を起こして帰国する旅行者に黄熱の伝播の地域サイクルを確立させるリスクがあります。予防接種を受けることができない医学的根拠がある場合には、関係する当局から（そのことが）適正に認定されていなければなりません。
WHOは、この事例に対して利用できた情報に基づく判断として、スリナムで旅行または貿易に対する一般的な制限を行うことは推奨していません。
出典
- WHO.Disease outbreak news, Global Alert and Response(GAR). 28 March 2017
Yellow fever- Suriname
http://www.who.int/csr/don/28-march-2017-yellow-fever-suriname/en/ - 関連リンク：'Yellow fever vaccination requirements and recommendations'（黄熱ワクチンの接種要件と勧告）
http://www.who.int/ith/en/
