マラリアについて （ファクトシート）

2019年3月27日　WHO(原文〔英語〕へのリンク)　　

・マラリアは、寄生虫（原虫）によって起こされる生命を脅かす疾患です。原虫を保有した雌のハマダラカに刺されることで人に感染します。予防も治療も可能です。
・2017年には、87か国で2億1,900万人のマラリア患者がいたとみられています。
・2017年の推定マラリア死亡者数は435,000人に達しました。
・WHOアフリカ事務局が管轄する地域では、マラリアの脅威が世界において不均衡に高い割合を占めています。2017年において、マラリア患者の92％、マラリア死亡者の93％がこの地域で暮らしていました。
・マラリアの感染制御と撲滅に向けた資金は、2017年に全体で31億USドルに達しました。（マラリアが）常在する国の政府からの負担金は、総額9億USドルで、基金の28%となっています。

マラリアは、マラリア原虫（Plasmodium）という寄生虫によって引き起こされます。原虫は、「マラリア・ベクター」と呼ばれる感染した雌のハマダラカ（Anopheles mosquitoes）に刺されることで人に広がります。人にマラリアを引き起こす原虫は5種類で、熱帯熱マラリア原虫と三日熱マラリア原虫は最も大きな生命の危険をもたらします。
・2017年においては、熱帯熱マラリア原虫（Plasmodium falciparum）は、WHOアフリカ地域におけるマラリア症例の99.7%を占め、WHO東南アジア地域（62.8%）、同中東地域（69%）及び同西太平洋地域（71.9%）においても同様に症例の多くを占めています。
・三日熱マラリア原虫（Plasmodium vivax）は、WHOの南北アメリカ地域で主流となっているマラリア原虫であり、症例の74.1%を占めています。

マラリアは急性熱性疾患です。（マラリアへの）免疫をもたない人では、通常、感染した蚊に刺されてから10日～15日で、症状が現れます。初発症状（発熱、頭痛、悪寒）は軽く、あまりマラリアとは気づきません。（しかし）熱帯熱マラリアは、24時間以内に治療しなければ、重症化し、しばしば死に至ります。

子どもの重症マラリアでは、高度の貧血、代謝性アシドーシスに伴う呼吸困難、脳マラリアのうちのいくつかの症状が頻繁に現れます。成人では、しばしば多臓器不全も起こします。マラリアの常在地域では、人々に部分的な免疫応答ができていて、不顕性の感染を起こしていることもあります。

2017年において、世界の人口のおよそ半分がマラリアのリスクに曝されていました。ほとんどのマラリア患者と死亡者は、サハラ以南のアフリカで発生しています。しかし、WHOの東南アジア地域や中東、西太平洋及び南北アメリカの各地域でも感染リスクがあります。2017年には、87の国と地域でマラリアの伝播が続いていました。
ある集団層では、他の人々よりも、マラリアの感染および重篤な病態への発展のリスクがかなり高くなります。このような集団層には、乳幼児および5歳未満の子ども、妊婦、HIV/AIDS患者、並びに免疫力を持たない移住民や移動民および旅行者などが含まれます。各国におけるマラリア感染の制御計画では、彼らの特殊な状況を考慮して、これらの人々（集団）をマラリア感染から守る特別な対策を取ることが必要です。

2018年11月に発表されたWHOの最新レポートによれば、2017年には推定で、マラリア患者が2億1,900万人でした。2016年の2億1,700万人から増加しています。2017年のマラリア死亡者数は435,000人で、前年と同様でした。

WHOアフリカ地域は、マラリアの脅威が世界において不均衡に高い割合を占めています。2017年には、マラリア患者の92％、マラリア死亡者の93％がこの地域で暮らしていました。

2017年には、５ヶ国で世界のマラリア症例のほぼ半数を占めていました。：ナイジェリア（25%）、コンゴ民主共和国（11%）、モザンビーク（5%）、インド（4%）及びウガンダ（4%）

5歳未満の子どもは、マラリアに最も影響を受けやすい集団です。2017年には、世界中のマラリアによる全死亡者の61%（266,000人）が、この年齢層でした。

World malaria report 2018

多くの場合、マラリアは雌のハマダラカ種の蚊に刺されることで感染伝播します。ハマダラカ種には400以上の異なる種類があり、（そのうち）マラリアを媒介する重要な蚊は約30種類です。この重要とされる媒介蚊は全種類が夕暮れから明け方にかけて活動し、人を刺します。その感染伝播の強さは、原虫の種類、媒介する蚊、宿主である人、および環境に関連する要因に依存します。

ハマダラカ種の蚊は、水中に生み付け、その卵から幼虫が孵化し、最終的に成虫の蚊が発生します。雌の蚊は、卵に栄養を与えるために血液を栄養源として求めます。それぞれの種のハマダラカは、それぞれが好む水生生息域を持っています。例えば、ある種類は雨期に熱帯地域の国で、家畜の蹄跡のような豊富にある浅い新鮮な水たまりに好んで産卵します。

感染伝播は、（蚊の体内で原虫が成熟するのに十分な時間ができるため）蚊の寿命がより長い地域や他の動物よりも人間の血液を好んで吸血する蚊が生息する地域で、より激しくなります。アフリカでは、媒介する蚊の寿命が長く、人の血液を好んで吸血します。これが、世界のマラリア患者の90%近くがアフリカにいる大きな理由です。

感染伝播は、降雨パターン、気温や湿度など、蚊の個体数や生息に影響を与える気候環境にも依存します。多くの地域では、感染伝播が季節性で、ピークは雨期とその直後にみられます。人々がほとんどまたは全くマラリアに対して免疫を持たない地域では、突然に気候や他の条件が感染伝播に有利に傾いたときに、マラリアが流行することがあります。また、（マラリアへの）免疫の低い人々が仕事を求めてマラリアの流行地域に来たときや難民となって移住したときにも、彼らは感染することがあります。

成人では（マラリアに対する）人の免疫が、特にマラリアが中等度から高度に流行している地域において、もう一つの重要な要素となります。長年、マラリアに曝されていると不完全ですが免疫ができます。その免疫は完全に（マラリアを）防御することはできませんが、重症化するリスクを下げることができます。このため、アフリカでのマラリアによる死亡者は、ほとんどが（免疫をもたない）子どもです。一方、感染伝播が少なく、人が免疫をほとんど持たない地域では、すべての年齢層に（重症化の）リスクがあります。

マラリア伝播を減少させる有力な方法は、媒介する蚊の制御です。もし、媒介蚊の制御への介入の実施率が十分に高い特別な地域となれば、防蚊対策は地域社会全体での話合いに移行します。

WHOは、マラリアのリスクのあるすべての人々に対して、効果的に媒介する蚊を制御してマラリアを防ぐことを勧めています。殺虫剤処理の蚊帳と屋内残留殺虫剤噴霧という媒介蚊を制御する2つの方法は、幅広い環境で効果があります。

殺虫剤処理された蚊帳の下で睡眠をとることは、物理的なバリアと殺虫剤の効果の両方によって、蚊とヒトの接触を減らすことができます。集団防御は、コミュニティ内でそのような蚊帳へのアクセスと利用が高い地域で大規模に蚊が殺されることによってなされます。

2017年、アフリカでマラリアのリスクを有する人々のおよそ半数は、殺虫剤処理された蚊帳によって防御されました。2010年には29%でした。しかしながら、蚊帳の普及率は2015年から2017年の間ではわずかな増加にとどまりました。

屋内残留殺虫剤噴霧（IRS）はマラリア伝播を急速に抑えることに威力のあるもう一つの方法です。年に1回か2回、殺虫剤の噴霧を家屋の内部で行います。顕著な地域の防護を達成するには、屋内残留殺虫剤噴霧が高いカバー率で実施されなくてはなりません。

世界的に、屋内残留殺虫剤噴霧はピークであった2010年の5％から2017年には3％へと減少しました。この減少は、ピレスロイド系に対する蚊の耐性を少なくするため、各国がピレスロイド系の殺虫剤からより高価な代替品へとスイッチしていることから起きています。

マラリア予防のためには、抗マラリア剤も使われます。渡航者は、予防内服によってマラリアを予防することができます。これは血中でのマラリア感染を押さえ込むことで、発症を予防します。また、WHOは、感染の伝播が中等度から高度の地域に住む妊婦に対して、妊娠初期の後の定期検診時に毎回サルファドキシン・ピリメサミンを間欠的に予防内服することを推奨しています。同様に、アフリカの感染伝播が激しい地域に住む乳幼児にも、定期の予防接種と並行して、サルファドキシン・ピリメサミンを間欠的に3回予防投与することを推奨しています。

2012年に、WHOは、アフリカのサヘルの一部地域に対し、マラリア予防のさらなる戦略として、季節に合わせて抗マラリア薬を予防内服することを推奨しました。この戦略では、5歳未満の全ての子どもに対して、感染伝播が激しく起きる季節に、アモジアキンとサルファドキシン・ピリメサミンを毎月投与することになっています。

2000年以降、マラリア制御の進展は、特にサハラ以南のアフリカについては、主にベクター制御の介入措置へのアクセスが拡大されたことによるものです。しかしながら、これらの進展はハマダラカにおける殺虫剤耐性の出現によって脅威にさらされています。最近の世界マラリアレポートによると、2010年から2017年の間に、一般に用いられる５種類の殺虫剤のうち少なくとも１種類に対する耐性が68か国において報告されました。このうち57か国では、２種類もしくはそれ以上に対する耐性が報告されています。

ピレスロイド系の殺虫剤（殺虫剤処理蚊帳に用いられる唯一の殺虫剤）に対する蚊の耐性の出現と拡大にもかかわらず、殺虫剤処理蚊帳は、ほとんどの場所において十分なレベルの防御を提供し続けています。これは2011年から2016年にWHOにより進められた5か国における大規模調査により明らかとなっています。

この調査結果に力づけられる一方で、WHOは、マラリアに対する世界的な取り組みにおいて、新しいより優れた手段が喫緊に必要であることを強調し続けています。また、核となるベクター制御手段の効果が失われることを防ぐため、現在マラリア伝播が起きているすべての国々にとって、効果的な殺虫剤耐性管理戦略を開発し適用することが不可欠であると強調しています。

マラリアの早期診断と早期治療は、疾患を減少させ、死亡を未然に防ぎます。これはマラリアの感染伝播の減少にもつながります。最も効果のあり使用できる治療は、アルテミシニンを基軸とする併用療法（ACT）です。特に熱帯熱マラリアには有効です。

WHOは、マラリアが疑われる症例には全例、治療の前に寄生虫学的検査（顕微鏡検査または迅速診断検査）を用いて確定診断することを推奨しています。寄生虫学的検査は30分以内に結果が得られます。症状のみで診断して治療することは、寄生虫学的検査ができないときに限られるべきです。さらに詳しい推奨内容は、2015年4月に発行された"マラリア治療のガイドライン（第3版）"に記載されています。

抗マラリア剤への耐性は、常に浮かび上がる問題です。前世代の薬剤であるクロロキンやスルファドキシン－ピリメサミンに対する耐性熱帯熱マラリアは、1950年代から1960年代にかけて広がり、マラリアの感染制御のための努力を蝕み、子どもが生存の恩恵を得ることから逆行させました。

抗マラリア薬の効力を保つことは、マラリアのコントロールと排除にとってきわめて重要です。薬剤の有効性について定期的に監視を行うことは、マラリア常在国における治療方針を提供するために必要であり、また、薬剤耐性の早期検知とその対処を確実に進めるためにも必要です。

2013年に、WHOは、大メコン圏でのアルテミシニン耐性原虫に対する緊急対策（ERAR）を開始しました。この対策は、薬物耐性原虫の拡散を抑制し、マラリアのリスクに曝されているすべての人々のための救命手段を提供することで、高いレベルで（蚊を）駆除する計画によるものです。それでも、この活動が実施されている中で、小規模の地域の新たな地図領域で、独立して、新たな耐性（原虫）の発生地が現れてきました。また、いくつかの発生状況では、アルテミシニンの併用薬に耐性を示す原虫が出現してきました。マラリアの変化に対応するために、新たなアプローチが必要となりました。
2015年5月のWHO総会において、WHOは大メコン圏におけるマラリア排除のための戦略（2015-2030）を開始しました。これは、圏域のすべての国々から支持されています。この戦略では、迅速な行動を強く促し、2030年までに地域全体ですべてのヒトマラリア種を排除することを求め、多剤耐性マラリアが定着してしまった地域を優先して行動の対象としています。
WHOからの技術ガイダンスにより、地域のすべての国々は、国内のマラリア排除計画を作成しました。WHOは、パートナーとともに、各国のマラリア排除のための取り組みに対して、ERARから派生したイニシアティブであるメコンマラリア排除プログラムを通じて継続的な支援を提供しています。

Latest bulletin of the Mekong Malaria Elimination programme

サーベイランスには、疾患の調査および計画推進の調査と、受け取ったデータに基づく活動そのものが含まれます。現在、マラリアに大きな脅威を持つ多くの国では、サーベイランスの機能が弱まり、疾患の分布や傾向を評価する状態になく、適切な対策を立て、流行に対処することが困難となっています。

マラリア排除に向けた過程のすべてのポイントにおいて効果的なサーベイランスが必要とされます。マラリア常在国におけるタイムリーで効果的な対応を行い、流行と再燃を防ぎ、進展を追跡し、また、政府や世界的なマラリアコミュニティの説明責任のためにも、より強力なマラリアサーベイランスシステムが緊急に必要となっています。
2018年3月、WHOはマラリアのサーベイランス、モニタリング及び評価に関するレファレンスマニュアルを公表しました。このマニュアルは世界のサーベイランス標準に関する情報を提供するとともに、サーベイランスシステムを強化しようと取り組む国々の指針となっています。

マラリアの排除は、計画への取り組みの結果として、特定された地図上の地域で蚊によるマラリアの感染伝播がないことと定義されています。対策の継続は、感染伝播の再興を防止するために必要です。

マラリアの根絶は、計画への取り組みの結果として、マラリア原虫によって起こされる人でのマラリアが世界中で発生しなくなることと定義されています。根絶が達成された時には、それ以上の介入は必要としなくなります。

マラリア感染者ゼロを最低3年間継続した国には、マラリア排除に対するWHOの認定申請をする資格ができます。最近では、マラリアを撲滅した国として、9か国がWHO事務局長から認定されました。アラブ首長国連邦(2007)、モロッコ(2010)、トルクメニスタン(2010)、アルメニア(2011)、モルディブ(2015)、スリランカ（2016）、ギルギス（2016）、パラグアイ（2018）及びウズベキスタン（2018）です。WHOのマラリア排除計画（2017）の枠組みは、詳細な（排除）の方策、排除を達成し、維持するための戦略を提供しています。

WHO certification of malaria elimination

RTS,S/AS01 (RTS,S)ワクチンは、子供のマラリア感染に対して部分免疫による防護を提供してくれる初めてかつ現在も唯一のワクチンです。世界的に最も死亡者の多いマラリア原虫であり、アフリカで最も蔓延している熱帯熱マラリア原虫に対して効果を示します。大規模な臨床試験において4回接種を受けた子どもたちにおいて、このワクチンは10人のうちおよそ4人をマラリアから4年間以上防護しました。
このワクチンの公衆衛生上の有益性の観点から、WHOのマラリアと予防接種に関する最高助言機関は、サハラ以南のアフリカの一部地域においてこのワクチンを段階的に導入するよう、共同で勧告を行いました。2019年に3つのパイロット実施国としてガーナ、ケニア及びマラウイにおいて導入されることになっています。
パイロットプログラムは、現実の生活環境の中でのワクチンの使用に関するいくつかの問題を提示しました。RTS,Sワクチンの規定の4回接種をどう実施するのが最もよいのかを理解するために極めて重要なことです。子どもの死亡を減らすことにおいてのワクチンの役割と、日常の使用場面における安全性についてです。
WHOによりコーディネートされているプログラムはガーナ、ケニア及びマラウイの各国政府ならびにPATHなどの非営利団体及びワクチンの開発製造企業であるGSKを含む国内及び国際的なパートナーらとの協働による取り組みです。
Q&A on the malaria vaccine implementation programme
Brochure on the vaccine

WHOのマラリアに対するグローバル技術戦略 2016-2030
2015年5月に世界保健総会で採択された2016-2030年のマラリアに対するWHOグローバル技術戦略では、すべてのマラリア流行国に対して技術的な枠組みが提供されます。これは、マラリア感染制御と撲滅に取り組む国と地域の計画の指針として、支援のために作成されています。

その戦略は大胆に、しかし達成可能な世界の目標として設定されています
・2030年までに少なくともマラリア患者の発生率を90％減少させること
・2030年までに少なくともマラリアの死亡率を90％減少させること
・2030年までに少なくとも35カ国でマラリアを排除すること
・マラリア非流行国すべてでマラリアの再燃を防ぐこと

この戦略は、70の加盟国から400人以上の技術専門家が参加し、2年間の幅広い協議の過程を経て、作成されました。

WHO世界マラリア計画（GMP）は、マラリアの感染制御と排除のためのWHOの世界での取り組みについて、次のような方法で調整しまとめています。
・根拠に基づく規範、標準的な方法、政策、技術的な戦略、ガイドラインを設定し、議論し、推進すること
・世界の進捗状況を独立に評価すること
・対応能力の確立、組織強化、サーベイランスへの取り組みを推進すること
・マラリアの感染制御と排除に対する脅威を見極め、新たな地域でもこの活動を行うこと

世界マラリア計画（GMP）は、開かれた推薦手続の中で任命された世界中のマラリア専門家からなるグループで構成されたマラリア政策の諮問委員会（MPAC）から支援され、助言を受けています。諮問委員会の役割は、マラリアの制御と排除に関することのすべてにおいて、透明性と信頼性をもった責任ある政策決定の過程を役割として、戦略的な助言と技術的な考え方を提供することです。

2018年5月のWHO総会において、WHOのテドロス（Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus）事務局長は、マラリア対策の進展をさらに進めるための新しい意欲的なアプローチを提唱しました。新しい、国が主導する取り組み「高い疾病負荷から高い効果へ（high burden to high impact）」がモザンビークで2018年11月に開始されました。

このアプローチはマラリアの疾病負荷が最も高い11か国（ブルキナファソ、カメルーン、コンゴ民主共和国、ガーナ、インド、マリ、モザンビーク、ニジェール、ナイジェリア、ウガンダ及びタンザニア）において進められます。アプローチの柱となる要素は次の４つの点です。

1 マラリアによる犠牲者を減らす政治の意思
2 より高い効果を得るための戦略的な情報の活用
3 各国に適したよりよいガイダンス、政策及び戦略の策定
4 関係するセクターとよく調整された国内のマラリア対応

WHOと「マラリアを終わらせるためのRBM（ロールバックマラリア）パートナーシップ」が触媒となって、「高い疾病負荷から高い効果へ」アプローチは、予防でき、診断でき、利用可能な治療法で十分に治癒が可能な疾患によって誰も命を落とさないという基本原則に基づいて進められます。

WHO.Factsheet,27 March 2019
Malaria
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria